Durante su visita anual, el médico de la paciente le pregunta si piensa seguir haciéndose mamografías periódicas para detectar el cáncer de mama y luego le recuerda que han pasado casi 10 años desde su última colonoscopia.
Ella tiene 76 años. Mmm.
La edad del paciente por sí sola puede ser un argumento en contra de más citas para mamografías. El Grupo de Trabajo Estadounidense Independiente e Influyente sobre Servicios Preventivos, en su último proyecto de directricesrecomienda mamografías de detección para mujeres de 40 a 74 años, pero afirma que «la evidencia actual es insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de la mamografía de detección en mujeres de 75 años o más».
La detección del cáncer colorrectal, a través de una colonoscopia o una prueba menos invasiva, también se vuelve cuestionable en la vejez. El grupo de trabajo le da una calificación C para personas de 76 a 85 años, lo que significa que existe «al menos una certeza moderada de que el beneficio neto es bajo». Sólo debe ofrecerse de forma selectiva, de acuerdo con las directrices.
Pero, ¿qué más hay de cierto en esta mujer hipotética? ¿Juega al tenis dos veces por semana? ¿Tiene ella una enfermedad del corazón? ¿Sus padres vivieron bien hasta los 90 años? ¿Ella fuma?
Cualquiera o todos estos factores afectan su expectativa de vida, lo que podría hacer que las futuras pruebas de detección de cáncer sean útiles, innecesarias o incluso dañinas. Las mismas consideraciones se aplican a una variedad de decisiones de salud en edades posteriores, incluidas aquellas que involucran regímenes de medicamentos, cirugías, otros tratamientos y exámenes de detección.
«No tiene sentido trazar estas líneas por edad», dijo el Dr. Steven Woloshin, internista y director del Centro de Medicina y Medios del Instituto Dartmouth. «Es la edad y otros factores los que limitan tu vida».
Lentamente, por lo tanto, algunas asociaciones médicas y grupos de defensa de la salud han comenzado a cambiar sus enfoques, basando sus recomendaciones de pruebas y tratamientos en la esperanza de vida en lugar de simplemente en la edad.
«La expectativa de vida nos da más información que la edad sola», dijo el Dr. Sei Lee, geriatra de la Universidad de California en San Francisco. «Conduce a una mejor toma de decisiones con más frecuencia».
Algunas recomendaciones recientes del grupo de trabajo ya reflejan esta visión más amplia. Para personas mayores que experimentan pruebas de cancer de pulmonpor ejemplo, las pautas aconsejan considerar factores como antecedentes de tabaquismo y «una condición de salud que limita significativamente la esperanza de vida» al decidir cuándo suspender la detección.
Las pautas del Grupo de trabajo de detección colorrectal exigen la consideración del «estado de salud de un paciente anciano (p. ej., esperanza de vida, condiciones comórbidas), estado de detección anterior y preferencias individuales».
De manera similar, el Colegio Americano de Médicos incorpora la esperanza de vida en su Pautas para la detección del cáncer de próstata; lo mismo ocurre con la Sociedad Americana del Cáncer, en sus directrices para detección de cáncer de mama para mujeres mayores de 55 años.
Pero, ¿cómo sabe esta mujer de 76 años cuánto tiempo vivirá? ¿Cómo sabe alguien?
Una persona de 75 años tiene una esperanza de vida promedio de 12 años. Pero cuando el Dr. Eric Widera, geriatra de la Universidad de California en San Francisco, analizó los datos del censo de 2019, encontró grandes variaciones.
Los datos muestran que las personas de 75 años menos saludables, aquellas en el 10% inferior, probablemente morirían en unos tres años. Aquellos en el 10% superior probablemente vivirían otro 20% más o menos.
Todas estas predicciones se basan en promedios y no pueden determinar la esperanza de vida de las personas. Pero así como los médicos usan constantemente calculadoras de riesgo para decidir, por ejemplo, si recetar medicamentos para prevenir la osteoporosis o enfermedades cardíacas, los consumidores pueden usar herramientas en línea para obtener estimaciones aproximadas.
Por ejemplo, el Dr. Woloshin y su difunta esposa y socia de investigación, la Dra. Lisa Schwartz, ayudaron al Instituto Nacional del Cáncer a desarrollar Calculadora Conozca sus probabilidadesque se publicó en línea en 2015. Inicialmente, utilizó la edad, el sexo y la raza (pero solo dos, negro o blanco, debido a datos limitados) para predecir las probabilidades de morir por enfermedades comunes específicas y las probabilidades de mortalidad general durante un período de cinco a 20 años.
El Instituto recientemente revisado la calculadora para añadir el tabaquismo, un factor crítico en la esperanza de vida y sobre el que, a diferencia de otros criterios, los usuarios tienen cierto control.
«Las elecciones personales están impulsadas por prioridades y temores, pero la información objetiva puede ayudar a fundamentar esas decisiones», dijo el Dr. Barnett Kramer, oncólogo que dirigía la División de Prevención del Cáncer del instituto cuando se lanzó la calculadora.
Lo llamó «un antídoto para algunas de las campañas de miedo que los pacientes ven en la televisión todo el tiempo», cortesía de los fabricantes de medicamentos, organizaciones médicas, grupos de defensa y reportajes alarmistas en los medios. «Cuanta más información puedan obtener de estos gráficos, más podrán protegerse contra las opciones de atención médica que no los ayuden», dijo el Dr. Kramer. Las pruebas innecesarias, señaló, pueden conducir a un diagnóstico y un tratamiento excesivos.
Varios centros y grupos de salud proporcionan calculadoras en línea específicas para cada enfermedad. El Colegio Americano de Cardiología ofrece un «estimador de riesgo» para la enfermedad cardiovascular. Una calculadora del Instituto Nacional del Cáncer evalúa riesgo de cáncer de mamay el Memorial Sloan Kettering Cancer Center ofrece uno para cáncer de pulmón.
Sin embargo, las calculadoras que analizan enfermedades individuales generalmente no comparan los riesgos con los de mortalidad por otras causas. «No te dan el contexto», dijo el Dr. Woloshin.
Probablemente la herramienta en línea más completa para estimar la esperanza de vida de las personas mayores es pronóstico electrónico, desarrollado en 2011 por el Dr. Widera, el Dr. Lee y varios otros geriatras e investigadores. Destinado a los profesionales de la salud pero también accesible a los consumidores, ofrece una veintena de escalas geriátricas validadas para la estimación de la mortalidad y la discapacidad.
Las calculadoras, algunas para pacientes que viven solos y otras para los que viven en hogares de ancianos u hospitales, incorporan información considerable sobre el historial médico y la capacidad funcional actual. Afortunadamente, hay un herramienta de tiempo de beneficio que ilustra qué exámenes de detección e intervenciones aún pueden ser útiles en esperanzas de vida específicas.
Considere a nuestro hombre hipotético de 76 años. Si se trata de una persona sana que nunca fuma, no tiene problemas con las actividades diarias y puede caminar un cuarto de milla sin dificultad, entre otras cosas, una escala de mortalidad en ePrognosis muestra que su esperanza de vida extendida hace que la mamografía sea una opción razonable, independientemente de lo que digan las pautas de edad.
«El riesgo de usar solo la edad como un umbral significa que a veces no tratamos bien» a las personas mayores muy sanas, dijo el Dr. Widera.
Si es una ex fumadora con enfermedad pulmonar, diabetes y movilidad limitada, por otro lado, la calculadora dice que, aunque probablemente debería continuar tomando una estatina, puede dejar de someterse a exámenes de detección de cáncer de mama.
La «mortalidad concurrente» (la posibilidad de que otra enfermedad le cause la muerte antes de la que le hicieron la prueba de detección) significa que es poco probable que viva lo suficiente como para ver un beneficio.
Por supuesto, los pacientes seguirán tomando sus propias decisiones. La esperanza de vida es una guía, no un límite para la atención médica. Algunas personas de la tercera edad nunca quieren dejar de hacerse exámenes, incluso cuando los datos muestran que ya no son útiles.
Y algunos no tienen exactamente ningún interés en discutir su esperanza de vida; al igual que algunos de sus médicos. Cualquiera de las partes puede sobrestimar o subestimar los riesgos y beneficios.
«Los pacientes simplemente dirán: ‘Tuve un tío abuelo que vivió hasta los 103 años'», recuerda el Dr. Kramer. “O si le dices a alguien: ‘Tu probabilidad de supervivencia a largo plazo es una en 1000’, un poderoso mecanismo psicológico hace que la gente diga: ‘Oh, gracias a Dios, pensé que no había esperanza’. Lo vi todo el tiempo.
Pero para aquellos que buscan tomar decisiones de salud sobre la base de cálculos basados en evidencia, las herramientas en línea brindan un contexto valioso más allá de la edad. Dada la expectativa de vida proyectada, «sabrá en qué concentrarse, en lugar de asustarse por las noticias de ese día», dijo el Dr. Woloshin. «Te ancla».
Sin embargo, los desarrolladores quieren que los pacientes discutan estas predicciones con sus proveedores médicos y les advierten que no tomen decisiones sin su participación.
«Esto está destinado a ser un punto de partida» para las conversaciones, dijo el Dr. Woloshin. «Es posible tomar decisiones mucho más informadas, pero necesitas ayuda».