Aducanumad, lecanemab y ahora donanemab. En un breve lapso de tiempo han aparecido tres nuevos medicamentos que podrían abrir une nuevo escenario en el tratamiento de la enfermedad de alzheimerespecialmente para personas afectas y sus familiares.
El pasado mes de mayo, la empresa eli lirio Anunció positivos resultados de un ensayo de fase 3 del tratamiento con los requisitos donanemab para tratar la enfermedad de Alzheimer en fase inicial. Ahora, el estudio, que incluyó a 1.736 personas en ocho países durante un período de 18 meses, fue publicado en la revista «JAMA» y muestra que, en algunos casos, la evolución clínica del confinamiento se ralentizó.
Para tener de estos resultados, la autoridad sanitaria de EE.UU. (FDA) prevé la aprobación de este tercer fármaco contra el alzhéimer. De momento, estos medicamentos no están aprobados ni en Europa ni en España, aunque la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) está siendo evaluado para lecanemab, que podría estar aprobado en el último trimestre del año.
Sin embargo, al igual que los dos fármacos ya aprobados, donanemab es eficaz en las primeras fases de la enfermedad, por lo que algunos expertos, como Gil Rabinovici, director del Centro de Investigación de la Enfermedad de Alzheimer de la UCSFsiguen siendo otras terapias necesarias para ayudar a las personas con la enfermedad avanzada.
Es probable que este sea “sólo el capítulo inicial de una nueva era de terapias moleculares para la enfermedad de Alzheimer y otros trastornos neurodegenerativos relacionados”, escribe Rabinovici en un editorial publicado en “JAMA» con los resultados del último fármaco, donanemab. Rabinovici no participó en el ensayo.
Más optimista es Pablo Martínez-Lage, director científico del Fundación Cita Alzheimer y neurólogo experto en Alzheimer. «Es una realidad. No es un sueño. Por primera vez, tenemos dos moléculas, en este caso donanemab, que cambia el curso de la enfermedad de Alzheimer y qu’atacan los mecanismos de la enfermedad. Es un cambio de era. La hipótesis amiloide, que ha sido muy cuestionada, se ha reforzado con estos resultados”.
Martínez-Lage se da cuenta de que la situación con la donación es radicalmente diferente con respecto a la educación. Con este segundo fármaco, dice à ABC Salud, “los ensayos clínicos se tuvieron que interrumpir y se analizaron los datos de un ensayo detenido, que había obtenido resultados positivos en un ensayo y negativos en otro. En este caso, todos los resultados han sido positivos. Deberia tiene congruencia en las decisiones de los organismos reguladores«.
Donanemab es un monoclonal que, al igual que los otros dos fármacos, ataca las placas cerebrales formadas por una proteína amiloide. Altera la función celular y provoca la rápida propagación de esta proteína llamada tau. Tanto el amiloide como la tau contribuyen al desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.
Ensayo ahora publicado en «JAMA» demostró que donanemab frenó el deterioro cognitivo hasta un 35% al compararlo con un placebo y pacientes con niveles intermedios bajos de tau en el cerebro. Estos resultados son similares a los resultados obtenidos con lecanemab, que recibió la aprobación de la FDA en base a los principios de esta prueba. En el ensayo con donanemab, los pacientes también experimentaron un 40 % menos de riesgo de pasar de deterioro cognitivo leve a demencia leve, o de demencia leve a moderada.
El nuevo medicamento eliminó mejor las placas amiloides que los dos otros dos fármacos uy, aunque redujo las concentraciones de tau en la sangre, no lo modificó en una clave del cerebro.
Al sopesar que esto resulta en sus alentadores, Rabinovici señaló que es necesario un análisis profundo para comprender cómo afecta esto en los resultados del paciente.
Al igual que los otros dos fármacos, donanemab apenas tuvo efecto en los pacientes con una enfermedad más avanzada.
Así, su uso debe limitarse a pacientes con niveles de tau de bajos a intermedios, lo que indica una enfermedad leve. Otros ensayos están evaluando la eficacia de los estudios monoclonales en la fase inicial de la enfermedad, antes de que aparecieran los síntomas.
Al igual que los otros dos nuevos fármacos contra el Alzheimer, donanemab se asocia a ARIA, anomalías en las imágenes relacionadas con el amiloide que pueden incluir inflamación cerebral y microhemorragia. Las ARIA graves ocurrieron en el 3,7% de los pacientes, incluidas las muy silenciosas. Los riesgos fueron mayores entre los pacientes con el gen APOE4, relacionados con un mayor riesgo de Alzheimer. Por este motivo, según Rabinovici, debería recomendarse la realización de pruebas genéticas antes del tratamiento con estudios monoclonales.
Siguen preocupando los efectos secundarios de estos farmacos. Tal y como asegura Ivan Koychev, de la Universidad de Oxford (Reino Unido), un Centro de Medios de Cienciasuna proporción significativa de pacientes desarrolló una forma de edema cerebral aunque, como dato positivo, este efecto secundario resolvió sin causar síntomas en la mayoría de los pacientes.
En opinión de Liz Coulthard, de la Universidad de Brístol (Reino Unido), «estos datos empiezan a mostrar cómo podemos adaptar el tratamiento a los pacientes que más se beneficiarán (es decir, aquellos con evidencia de amiloide sin niveles muy altos de tau) y cómo podemos limitar la dosis de la medicación. Esto es muy importante en la práctica clínica, sobre todo, porque hay efectos secundarios y los costes pueden ser significativos”.
Sin embargo, añade, “adoptar este tratamiento tan sofisticado implica cambios y requiere enormes recursos. Tenemos que transformar nuestro acceso a los escáneres cerebrales y las salas de infusión y formar un personal calificado para administrar estos tratamientos”.
El alzhéimer, señala a SCM, «es una enfermedad común y queremos que las personas puedan optar al tratamiento en función de sus necesidades, en lugar de limitar el acceso a quienes pueden pagar una privada o viven en determinadas zonas del país».
Como explicó Martínez-Lage, “estos resultados confirman la importancia del diagnóstico precoz y preciso de la enfermedad de Alzheimer. El cambio significativo que produce donanemab en la sobriedad y evolución de la enfermedad será relevante para las personas que la padecen, especialmente en sus primeras etapas de forma que podrán disfrutar más tiempo de una vida más autónoma, más satisfactoria y de mayor calidad».
Martínez-Lage está convencida de que el diagnóstico precoz “mejorará porque, por fin, van a cambiar actitudes en muchos profesionales que no han hecho uso de los avances en biomarcadores. Hay profesionales que no veían la utilidad de realizar un diagnóstico ‘pronto y bien’ sin tener un tratamiento eficaz, a pesar de que hay más ventajas de ese diagnóstico precoz. Estos profesionales ahora buscarán el acceso a los biomarcadores, como el líquido cefalorraquídeo o del PET, porque son pruebas accesibles, más económicas o más caras, y el diagnóstico va a cambiar sustancialmente”.
Selección de pacientes
Dado el elevado costo previsto del donanemab y la gran demanda de los pacientes, Rabinovici reconoce que podría tener sentido limitar la duración del tratamiento al tiempo necesario para eliminar las placas amiloides del cerebro, que es el plantamiento pionero del ensayo. Dice que esto podría”mejorar enormemente la viabilidad del tratamiento para pacientes, clínicas, aseguradoras y sistemas sanitarios«.
Y, por último, se desconcierta si este beneficio continuará a partir de los 18 meses.