Los investigadores del cáncer rectal han logrado una hazaña abrumadora, demostrando en un gran ensayo clínico que los pacientes se desempeñan tan bien sin radioterapia como con ella.
Los resultados, revelados el domingo en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y en un papel en el New England Journal of Medicine, podría dar a más de 10,000 pacientes cada año en los Estados Unidos la oportunidad de renunciar al tratamiento del cáncer que puede tener efectos secundarios graves.
El estudio es parte de una nueva dirección para los investigadores del cáncer, dijo el Dr. Eric Winer, quien es presidente de la organización de oncología pero no participó en el ensayo.
«Ahora que los tratamientos contra el cáncer han mejorado, los investigadores están empezando a hacer otras preguntas», dijo. «En lugar de preguntar cómo se puede intensificar el tratamiento del cáncer, preguntan si hay elementos de tratamientos efectivos que se pueden eliminar para brindar a los pacientes una mejor calidad de vida».
Es por eso que los investigadores volvieron a examinar el tratamiento estándar para el cáncer de recto, que afecta a 47 500 personas al año en los Estados Unidos (aunque la clase de enfermedad en el estudio afecta a unos 25 000 estadounidenses al año).
Durante décadas, fue común el uso de radioterapia pélvica. Pero la radiación pone a las mujeres en la menopausia inmediata y daña la función sexual tanto en hombres como en mujeres. También puede dañar el intestino, causando problemas como diarrea crónica. Los pacientes corren el riesgo de fracturas pélvicas y la radiación puede causar otros tipos de cáncer.
Aun así, la radioterapia, según el estudio, no mejoró los resultados. Después de una mediana de seguimiento de cinco años, no hubo diferencias en las medidas clave (tiempo de supervivencia sin signos de recurrencia del cáncer y supervivencia general) entre el grupo que recibió el tratamiento y el grupo que no lo había hecho. Y, después de 18 meses, no hubo diferencia entre los dos grupos en términos de calidad de vida.
Para los especialistas en cáncer de colon y recto, los resultados pueden cambiar la vida de sus pacientes, dijo la Dra. Kimmie Ng, codirectora del centro de cáncer de colon y recto del Dana-Farber Cancer Institute, que no fue una de las autoras del el estudio.
“Ahora, especialmente, con los pacientes cada vez más jóvenes, ¿realmente necesitan radioterapia?” ella preguntó. «¿Podemos elegir qué pacientes pueden salirse con la suya con este tratamiento extremadamente tóxico que puede tener consecuencias de por vida, como infertilidad y disfunción sexual?»
El Dr. John Plastaras, oncólogo radioterapeuta del Penn Medicine Abramson Cancer Center, dijo que los resultados «son ciertamente interesantes», pero agregó que le gustaría ver a los pacientes seguidos por más tiempo antes de concluir que los resultados con ambas opciones de tratamiento fueron equivalentes.
El ensayo involucró a pacientes cuyos tumores se habían diseminado a los ganglios linfáticos o al tejido alrededor del intestino, pero no a otros órganos. Este subgrupo de pacientes, cuyo cáncer se considera localmente avanzado, constituye aproximadamente la mitad de los 800 000 pacientes con cáncer de recto recién diagnosticado en todo el mundo.
En el estudio, 1194 pacientes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos. Un grupo recibió el tratamiento estándar, una prueba larga y ardua que comenzó con radioterapia, seguida de cirugía y luego, una vez que los pacientes se recuperaron de la cirugía, quimioterapia a discreción de su médico.
El otro grupo recibió el tratamiento experimental, que consistió primero en quimioterapia, seguida de cirugía. A discreción de su médico, se puede administrar otra ronda de quimioterapia. Estos pacientes solo recibieron radioterapia si la quimioterapia inicial no logró reducir sus tumores, lo que sucedió solo el 9 % de las veces.
No todos los pacientes fueron elegibles para el ensayo. Los investigadores excluyeron a aquellos cuyos tumores parecían demasiado peligrosos para la quimioterapia y la cirugía solas.
«Dijimos, ‘Oh, no, es demasiado arriesgado'», dijo la Dra. Deborah Schrag del Centro de Cáncer Memorial Sloan Kettering, quien dirigió el ensayo. Estos pacientes recibieron radioterapia estándar.
El Dr. Schrag y el Dr. Ethan Basch de la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill también dieron un paso más al pedirles a los pacientes que informaran sobre su calidad de vida: ¿cuánto dolor sufrieron? ¿Qué tan cansados estaban? ¿Cuánta diarrea? ¿Sufrieron de neuropatía, manos y pies que hormigueaban y perdían toda sensibilidad? ¿Cómo era su vida sexual? ¿Han desaparecido los síntomas? ¿Cuánto tiempo tomó para que los síntomas desaparecieran?
“Cuando el 80 % de los pacientes están vivos después de cinco años, queremos decir que están viviendo bien”, dijo el Dr. Schrag.
Ambos grupos tenían sintomas diferentes En Diferentes Momentos. Pero después de dos años, hubo una tendencia hacia una mejor calidad de vida en el grupo que recibió quimioterapia. Y en una medida, función sexual masculina y femenina, al grupo de quimioterapia claramente le fue mejor.
Al principio, los que recibieron quimioterapia sin radioterapia tenían más náuseas, vómitos y fatiga. Un año más tarde, dijo el Dr. Basch, el grupo de radioterapia sufrió más, con fatiga, deterioro de la función sexual y neuropatía.
“Ahora los pacientes que intentan decidir si quieren radiación o quimioterapia pueden ver cómo se comportaron los participantes del ensayo y decidir qué síntomas son más importantes para ellos”, dijo el Dr. Basch.
Este tipo de ensayo clínico es muy difícil. Este es un estudio de desescalada porque elimina el tratamiento estándar para ver si es necesario. Ninguna empresa pagará por tal demanda. Y, como descubrieron los investigadores del cáncer de recto, incluso los Institutos Nacionales de Salud dudaron en apoyar su estudio, argumentando que los investigadores nunca persuadirían a suficientes médicos para que inscribieran a los pacientes y que, incluso si lo hicieran, muy pocos aceptarían unirse, por temor a que poner en riesgo su salud.
Si bien los NIH finalmente aceptaron patrocinar el estudio, su reticencia estaba justificada: los investigadores tardaron ocho años en reclutar 1194 pacientes de 200 centros médicos.
«Fue brutalmente difícil», dijo el Dr. Alan Venook de la Universidad de California en San Francisco, quien ayudó a diseñar el estudio.
El Dr. Schrag señaló que necesitaba «pacientes increíblemente valientes» y médicos que creyeran que el estudio era ético.
«Usted vive con esto en su conciencia», dijo el Dr. Schrag.
La radioterapia se ha utilizado durante mucho tiempo como una forma de prevenir la recurrencia del cáncer de recto. La quimioterapia y la cirugía a menudo controlaban la enfermedad, pero con demasiada frecuencia el cáncer regresaba a la pelvis. Podrían producirse efectos horribles: tumores que erosionan la vejiga, el útero y la vagina.
Agregar radiación trató la recurrencia en la pelvis, pero causó su propio conjunto de problemas.
Con los años, algunos investigadores comenzaron a preguntarse si la radiación aún era necesaria. La quimioterapia, la cirugía y las imágenes médicas habían mejorado y los pacientes estaban siendo diagnosticados antes, antes de que su cáncer estuviera tan avanzado.
La Dra. Schrag y sus colegas decidieron probar la idea de eliminar la radiación con un estudio piloto con lo que llamó «30 pacientes valientes». Los resultados fueron lo suficientemente alentadores como para argumentar a favor de un estudio más amplio.
El Dr. Venook dijo que el estudio fue un triunfo en más de un sentido.
«En el cáncer de recto, hay escuelas de pensamiento», dijo. «La gente cree que sabe cuál es la respuesta correcta».
Entonces, para que el estudio sea exitoso, agregó, «los cirujanos, los oncólogos y los oncólogos radiólogos deben adherirse al protocolo».
Y lo mismo ocurre, por supuesto, con pacientes como Awilda Peña, de 43 años, que vive en Boston. Descubrió que tenía cáncer de recto cuando tenía 38 años.
«No podía creerlo», dijo.
Aceptó participar en el ensayo porque, dice, «estaba motivada por la esperanza» de poder evitar la radiación y curarse.
Su esperanza se hizo realidad: la asignaron al azar al grupo que no tenía radiación y se tranquilizó cuando los investigadores le dijeron que la observarían de cerca durante cinco años. «Me dio fuerzas», dijo la Sra. Peña, quien ahora está curada de cáncer.
«No estás haciendo esto solo por ti mismo», dijo. “Ayudas a los mejores científicos e investigadores. Te arriesgas pero aportas algo.